Dr. Iva's Blog

好不容易到了懷孕的第九個月，愛娃醫師終於有時間放下工作喘口氣休息。在深深體會過懷孕孕期的不適之後，決定利用自己的耳鼻喉科專業，好好研究一下懷孕時在頭頸部造成的改變。也希望能讓有相關症狀的孕婦，不再恐慌、安然度過！ 懷孕時會有什麼正常的生理改變？ 若要探討孕期時的耳鼻喉科症狀，一定得先稍稍瞭解懷孕會造成怎樣的生理改變。 首先，基礎代謝率會在第二孕期逐漸上升，到足月時達到高峰 。所以 1. 耗氧量：會是未懷孕時的1.2倍，其中子宮、胎盤、胎兒就占了所增加量的3/4，剩餘的則是為了因應孕婦本身心肺輸出的增加所需。 2. 肺泡的換氣量增加，且呼氣後的殘存肺容積 (functional residual capacity)會下降 (尤其在第三孕期) 3. 心輸出量：在足月時會增為1.5倍，其中增加的15%為胎盤增加的血流量，但因為多是血漿量的增加，而非紅血球量，所以血比容 (hematocrit)會降低。 接著，懷孕時的水分滯留會增加。 很驚人的，孕婦全身的水含量至少會增加 4公升之多 。懷孕初期為血漿量增加的比組織液快，但到第三孕期，就會顛倒成組織液增加的比血漿快 (所以孕婦臨盆前往往都相當水腫...)。 產後雖然血漿量會迅速恢復到正常，但血管組織液卻會緩慢減少，也就是產後的水腫還會在持續一段時間... 最後，懷孕期間當然會有劇烈的「荷爾蒙改變」。 最主要的改變當然在於 動情激素 和 黃體素 這兩種性荷爾蒙。兩者在第三孕期會達到高峰，這在 鼻黏膜、牙齦及喉部粘膜 都會有直接的影響。 血漿中的 皮質醇 (cortisol)濃度也會在孕期時穩定上升，所以孕婦會有較不顯著的發炎反應，這在原本有皮膚疾病或自體免疫疾病的孕婦會更明顯的觀察的到。但因為高濃度的皮質醇也會有免疫抑制的效果，所以這樣相對免疫缺失 (immunocompromised) 的狀態，也比較會有潛在的病毒感染。 接著，就讓我們來看看，孕婦們到底容易為了什麼原因來耳鼻喉科報到吧！ 關於耳朵的不適 1. 耳悶、耳脹 因為鼻咽普遍的黏膜腫脹，容易造成耳咽管阻塞，導致耳咽管失能 或 漿液性中耳炎。 然而，孕婦的 耳咽管太通 (patulous E tube) 有時比耳咽管阻塞更常見，目前推測可能與孕期體重增加不足有關。此時病人常會覺得會聽到自

from: http://www.momjunction.com/articles/facts-about-babys-kicks-during-pregnancy_00356759/#gref 身為一位耳鼻喉科醫生和準媽媽，每每看到挺著大肚的孕婦前來求診，總是覺得感同身受和心疼。懷胎十月，除了要適應原本孕期的改變，還要忍受一旦生病不敢用藥的恐懼，真的很辛苦。在此，小小整理了一下我臨床上常用到的藥物，希望能為這些孕婦們多一層健康的把關！ 關於孕期用藥 "胎兒接受到的劑量 和 開始接受到的時間點 是重要的評估指標" 所以，在受精 或 著床的時候暴露，較會增加流產的機率             在孕期第3週~第10週時暴露，增加的是結構發育的異常             在孕期較後期時暴露，往往是造成功能上的異常 一般來說，重大的先天性異常 (major congenital malformation)約佔所有新生兒的2~4%，又其中的 1% 為一般日常 用藥 造成；輕微的先天性異常(minor congenital malformation)則約佔9% from: http://www.wiserxcard.com/ways-to-prevent-prescription-drug-overdose/ 懷孕用藥的分級 美國FDA針對孕期用藥的危險程度，共分為  A / B / C / D / X 五種分級 A級 ：目前的人類研究認為對胎兒無明顯害處 B級 ：『動物實驗認為對胎兒無明顯害處 但沒相關人類研究』或『動物實驗認為對胎兒有負面影響 但 人類研究未證實』 C級 ：『動物實驗認為對胎兒有致畸胎的危險 但沒相關人類研究』或『無相關人類或動物實驗證實』。所以只有對孕婦 或 胎兒利遠大於弊時才使用。 D級 ：有明確證實對胎兒有害，但對孕婦本身是可接受的。所以在危及生命 或 無其他取代藥物 或其他藥物 皆無效時使用。 X級 ：有動物實驗 或 人類研究確實證明對胎兒有害。所以在任何懷孕或有可能懷孕婦女都禁止使用。 因此，目前臨床上仍傾向使用 A 或 B級藥物  較為安全。 C級藥物 則在有必要的時候才使用。 接著，愛娃醫生就針對幾個耳科疾病的用藥，好好介紹一下囉！ f

背景 舌根 、上咽收縮肌 和 上顎 在維持上呼吸道暢通，扮演重要的角色。其中，舌根為口咽的中間1/3，當舌根的肌肉收縮時，可提供上咽收縮肌一個往前的力量，讓咽喉壁變得堅韌、不易塌陷。 在睡眠過程中，掌管呼吸的橫膈膜會先行收縮，製造出一上呼吸道的負壓。此負壓接著會誘發正常的上呼吸道肌肉收縮 (即genioglossus muscle reflex)，讓上呼吸道不致塌陷，導致睡眠呼吸中止。 然而，在阻塞性睡眠呼吸中止的病人，它們的上呼吸道肌肉張力會因以下的機制而失能： 1. 睡眠開始 2. 原本由二氧化碳調控的非動眼期 (non-REM) 呼吸型態，變得不穩定 3. Genioglossus muscle reflex消失 由於以上的三種機制都由 舌下神經 所控制，所以才衍生出利用 植入式的舌下神經儀，改善阻塞性睡眠呼吸中止的想法。 Inspire II 是目前唯一美國 FDA核可的上呼吸道刺激系統，可用來治療阻塞性的睡眠呼吸中止。 from: http://www.ohniww.org/sleep-apnea-doctor-los-angeles/ 組成 Imlantable pulse generator：是整個系統的軟體及電力所在，接受sensory lead的訊息，傳導至stimulation lead端。會植入在肋骨下的胸大肌表層，且與兩個電極相連的路徑都在皮下。 Sensory lead (感覺電極)：主要是感受 肋膜的壓力變化，來決定受測者的換氣難易度。電極會從腋下植入到4th 和5th 的內外肋間肌之間。 Stimulation lead (刺激電極)：會置放在舌下神經附近，所以會從一般submandibular incision進入，放在舌下神經經過digastric muscle附近。 目前進展 第一階段的研究證實：對於 BMI <32 & AHI <50 & 軟顎後空間非完全整圈塌陷者 ，有最好的治療效果。 第二階段的研究證實：對於以上這群病人，在植入Inspire II的 1年內 可以使AHI & oxygen desaturation index有效降低，且可改善睡眠的各期分布 及 病人的舒張壓。嚴重的相關併發症則<2%。 第三

from: http://livelighter.org/the-bond-between-snoring-and-insomnia/ 隨著生活型態和飲食型態的改變，打鼾及呼吸中止的病人愈來愈多。然而，標準的多面向睡眠檢測(Polysomnography, PSG)在各大醫院往往都大排長龍，在愛娃醫師的醫院甚至要排到近一年！ 於是，愛娃醫師在此介紹一項新的評估方式，雖然不能取代PSG的角色，但在睡眠呼吸中止 或 打鼾治療的評估上，亦可提供相當的幫助！ 什麼是藥物誘導式的睡眠內視鏡 (DISE) ? 雖然在台灣施行的歷史不長，但國外早已在2005年就已被提出。這是一種對於睡眠呼吸中止或打鼾病患的評估方式。利用靜脈注射的鎮靜藥物，讓病人進入一個近似睡眠中的狀態，再以內視鏡評估其上呼吸道的變化。 何時可以考慮接受這項檢查？ 1. 懷疑有睡眠呼吸中止 或 打呼 的病人 2. 患有睡眠呼吸中止，但無法適應陽壓呼吸器治療的病人 3. 患有睡眠呼吸中止，且正考慮接受手術、牙套或其他療法的病人 然而，仍有部分病人是較不適合這項檢查的： 1. 曾對鎮靜 或麻醉藥物過敏者 2. 孕婦 3. 有其他嚴重內科合併症者 4. 極度肥胖 (BMI > 35) 或 極重度睡眠呼吸中止症 (AHI >70)者：在接受此檢查會較相對危險 鎮靜藥物的使用 等同於 麻醉嗎？ 不相同！因為在施行這項檢查時，是不希望受測者到 真正手術麻醉的狀態的！ 在正常睡眠中 【尤其在快速動眼期 (REM stage)】，支撐咽部的肌肉張力 和 肺活量減小，所以容易造成上呼吸道的塌陷。在DISE中，醫師僅希望利用鎮靜藥物達到「無意識的鎮靜 (unconscious sedation)」狀態，此時病人對正常音量的言語刺激會失去反應，且最接近一般睡眠的狀態。 常用的鎮靜藥物包括 1. Propofol：可讓擴張咽部的肌肉張力下降至 正常非動眼期的1/2~1/3，但仍強於動眼期時的肌肉張力。一般會採用持續灌注的方式 (continuous infusion)，通常到達 unconscious sedation的狀態需100-150ug/kg/min，之後再視情況加bolus劑量 (20-50mg) 2. Midazolam 3. Dexmedetom