藥物誘導式的睡眠內視鏡 (Drug induced sleep endoscopy, DISE)

from: http://livelighter.org/the-bond-between-snoring-and-insomnia/

隨著生活型態和飲食型態的改變，打鼾及呼吸中止的病人愈來愈多。然而，標準的多面向睡眠檢測(Polysomnography, PSG)在各大醫院往往都大排長龍，在愛娃醫師的醫院甚至要排到近一年！
於是，愛娃醫師在此介紹一項新的評估方式，雖然不能取代PSG的角色，但在睡眠呼吸中止 或 打鼾治療的評估上，亦可提供相當的幫助！

什麼是藥物誘導式的睡眠內視鏡 (DISE) ?

雖然在台灣施行的歷史不長，但國外早已在2005年就已被提出。這是一種對於睡眠呼吸中止或打鼾病患的評估方式。利用靜脈注射的鎮靜藥物，讓病人進入一個近似睡眠中的狀態，再以內視鏡評估其上呼吸道的變化。

何時可以考慮接受這項檢查？

1. 懷疑有睡眠呼吸中止 或 打呼 的病人
2. 患有睡眠呼吸中止，但無法適應陽壓呼吸器治療的病人
3. 患有睡眠呼吸中止，且正考慮接受手術、牙套或其他療法的病人

然而，仍有部分病人是較不適合這項檢查的：

1. 曾對鎮靜 或麻醉藥物過敏者
2. 孕婦
3. 有其他嚴重內科合併症者
4. 極度肥胖 (BMI > 35) 或 極重度睡眠呼吸中止症 (AHI >70)者：在接受此檢查會較相對危險

鎮靜藥物的使用 等同於 麻醉嗎？

不相同！因為在施行這項檢查時，是不希望受測者到 真正手術麻醉的狀態的！

在正常睡眠中 【尤其在快速動眼期 (REM stage)】，支撐咽部的肌肉張力 和 肺活量減小，所以容易造成上呼吸道的塌陷。在DISE中，醫師僅希望利用鎮靜藥物達到「無意識的鎮靜 (unconscious sedation)」狀態，此時病人對正常音量的言語刺激會失去反應，且最接近一般睡眠的狀態。

常用的鎮靜藥物包括

1. Propofol：可讓擴張咽部的肌肉張力下降至 正常非動眼期的1/2~1/3，但仍強於動眼期時的肌肉張力。一般會採用持續灌注的方式 (continuous infusion)，通常到達 unconscious sedation的狀態需100-150ug/kg/min，之後再視情況加bolus劑量 (20-50mg)
2. Midazolam
3. Dexmedetomidine

檢查前要做什麼準備嗎？

受測前要空腹，避免在檢查中產生胃酸逆流 或 嗆到的情況

檢查環境

from: http://drlanesebring.com/tips-better-nights-sleep/

1. 一般會在手術室內 或 特定的治療室中，因為希望愈接近正常睡眠的狀態，所以環境也會較為舒適、溫度適中、光線昏暗
2. 通常不會額外給予氧氣

檢查流程

1. 檢查前30分鐘醫師會先給予一些藥物(anticholinergic drugs, ex: atropine, glycopyrrolate) 以減少病人的口鼻分泌物
2. 由於施測的內視鏡將會從鼻孔進入，所以會在雙邊鼻孔給予局部的血管收縮劑，方便內視鏡通過
3. 會在單邊鼻孔給予局部的麻醉藥，降低檢查中的敏感程度 (但會避免過量導致咽部肌肉麻痺)
4. 在真正進入DISE檢測前，會在病人清醒時先做一次內視鏡評估上呼吸道型態
5. 檢查時採取的睡姿沒有一定，一般仰躺、病人平常睡姿、仰躺加轉頭......等姿勢都有醫師採用，但一般會有一種以上睡姿的評估，以了解姿勢療法對睡眠呼吸中止是否有效。

6. 檢查過程是以Bispectral index (BIS) (自費)作為臨床用來評估病人鎮靜程度的指標，一般會要求在55-70之間，BIS愈小，表鎮靜程度愈深，上呼吸道塌陷 或 阻塞的程度就會增加。

檢查中可能的風險

1. 鎮靜的程度過深：造成上呼吸道塌陷 或 中樞性的窒息
- 一般從小劑量鎮靜藥物逐量增加，就可避免
- 事先給予氧氣 或 同時給予陽壓呼吸，可以讓極度肥胖 或 有合併多重內科疾病的高危險群受測者，減少併發症的發生
2. 其他：注射propofol位置的疼痛、對鎮靜藥物的過敏、插管/ 氣切 (罕見)

VOTE分類：DISE的簡易評估依據

利用這四個部位的評估，就可快速得到睡眠時的上呼吸道評估！

1. Velum (上顎)：包括在口咽入口的軟顎、懸雍垂 和 側咽壁，常見的有前後、整圈 或 側邊的塌陷
2. Oropharyngeal lateral wall (側咽壁)：包括咽部的雙側扁桃腺、側咽壁的肌肉和脂肪層，主要常見的為側邊的塌陷。此時分辨 單純因扁桃腺大造成的呼吸道塌陷 或 合併側咽壁肌肉造成的壓迫 相當重要。
3. Tongue (舌部)：主要造成的是前後方向的呼吸道塌陷
4. Epiglottis (會厭軟骨)：是DISE最優於其他睡眠檢查的部分，較常偵查出 會厭軟骨的前後方向壓迫，可以是會厭軟骨直接往後咽壁倒，或因會厭軟骨太軟造成的反摺。少數情況會發現會厭軟骨側邊塌陷。
5. 塌陷的程度分為：正常 (<50%的呼吸道塌陷)，部分塌陷 (50-75%)，完全塌陷 (>75%)

另外，DISE亦可伴隨其他的輔助檢查手法，包括

1. 不同睡姿的檢查
2. 將受測者的嘴巴閉緊：因為張嘴會減少上呼吸道的截面積，造成睡眠呼吸中止嚴重度的高估
3. Esmarch maneuver：將受測者的下巴往前移5mm，模擬牙套的模式

DISE的優勢

1. 雖然DISE無法完全等同於一般的睡眠型態，但能誘導出類似的睡眠呼吸中止程度 或 血氧濃度。
2. 目前就 「不同施測者」或「反覆施測」的結果來看，一致性和可信賴度是足夠的。
3. 因為與其他上呼吸道評估的面向不同，所以可達到相輔相成的效果。例如 高的modified Mallampati score並不一定會有DISE中的舌部塌陷；側面頭部 x 光的眾多指數中，也只有後咽部的寬度與DISE舌部塌陷有較高的相關性。

DISE對治療方式的影響

1. 手術：依過去研究顯示，在DISE前後改變手術方式的比例，可高達78%
2. 下咽神經刺激術 (hypoglossal nerve stimulation)：若在DISE中發現口咽入口有整圈性的往內塌陷，下咽神經刺激術一般無效；否則下咽神經的刺激是可以增加口咽入口前後徑的增加 (180%) ，也可增加下咽部的前後徑和寬度 (130%)
3. 姿勢療法：針對姿勢性的睡眠呼吸中止，利用DISE可以找到最適合姿勢療法的病人。在睡眠內視鏡檢查中，「仰臥但轉頭至側邊」可以製造出與「直接側睡」類似的上呼吸道型態 (僅前者的口咽前後徑較窄)，所以可知，利用轉頭的姿勢也可以改善部分的睡眠呼吸中止。
4. 在睡眠內視鏡中利用Esmarch maneuver可增大上呼吸道的受測者，利用mandibular repositioning appliance (止鼾牙套)會有高達97%的機率有不錯療效。