懷孕時期的耳鼻喉變化

好不容易到了懷孕的第九個月，愛娃醫師終於有時間放下工作喘口氣休息。在深深體會過懷孕孕期的不適之後，決定利用自己的耳鼻喉科專業，好好研究一下懷孕時在頭頸部造成的改變。也希望能讓有相關症狀的孕婦，不再恐慌、安然度過！

懷孕時會有什麼正常的生理改變？

若要探討孕期時的耳鼻喉科症狀，一定得先稍稍瞭解懷孕會造成怎樣的生理改變。

首先，基礎代謝率會在第二孕期逐漸上升，到足月時達到高峰。所以

1. 耗氧量：會是未懷孕時的1.2倍，其中子宮、胎盤、胎兒就占了所增加量的3/4，剩餘的則是為了因應孕婦本身心肺輸出的增加所需。

2. 肺泡的換氣量增加，且呼氣後的殘存肺容積 (functional residual capacity)會下降 (尤其在第三孕期)

3. 心輸出量：在足月時會增為1.5倍，其中增加的15%為胎盤增加的血流量，但因為多是血漿量的增加，而非紅血球量，所以血比容 (hematocrit)會降低。

接著，懷孕時的水分滯留會增加。

很驚人的，孕婦全身的水含量至少會增加4公升之多。懷孕初期為血漿量增加的比組織液快，但到第三孕期，就會顛倒成組織液增加的比血漿快 (所以孕婦臨盆前往往都相當水腫...)。

產後雖然血漿量會迅速恢復到正常，但血管組織液卻會緩慢減少，也就是產後的水腫還會在持續一段時間...

最後，懷孕期間當然會有劇烈的「荷爾蒙改變」。

最主要的改變當然在於動情激素 和 黃體素 這兩種性荷爾蒙。兩者在第三孕期會達到高峰，這在鼻黏膜、牙齦及喉部粘膜都會有直接的影響。

血漿中的皮質醇 (cortisol)濃度也會在孕期時穩定上升，所以孕婦會有較不顯著的發炎反應，這在原本有皮膚疾病或自體免疫疾病的孕婦會更明顯的觀察的到。但因為高濃度的皮質醇也會有免疫抑制的效果，所以這樣相對免疫缺失 (immunocompromised) 的狀態，也比較會有潛在的病毒感染。

接著，就讓我們來看看，孕婦們到底容易為了什麼原因來耳鼻喉科報到吧！

關於耳朵的不適

1. 耳悶、耳脹

因為鼻咽普遍的黏膜腫脹，容易造成耳咽管阻塞，導致耳咽管失能 或 漿液性中耳炎。

然而，孕婦的耳咽管太通 (patulous E tube)有時比耳咽管阻塞更常見，目前推測可能與孕期體重增加不足有關。此時病人常會覺得會聽到自己呼吸的回音，或是風吹的聲音，但聽力是正常的。病人在直立坐姿或使用鼻塞藥物時症狀會變得厲害，在環境濕氣變重、平躺 或 感冒時症狀反而好轉。用力的捏鼻、閉嘴 且吹氣至耳朵時症狀會暫時性的改善。

2. 耳硬化症

• 有研究指出懷孕與耳硬化症的發生有正相關，但目前尚未找到直接的因果關係。推測有可能是因為孕期上升的動情激素加速刺激硬化的關係。
• 有1/4的耳硬化症病人，在孕期時的聽力會下降，且多在足月附近或剛生產完。
• 治療：鐙骨切除術 (stapedectomy) 並非孕期治療的首選，因為仍會較傾向保守使用助聽器做暫時性的輔助；另外，氟化鈉在孕婦是禁用的，因為它會抑制骨質的吸收、增加鈣化而影響胎兒。

3. 梅尼爾氏症

• 一般會認為孕期的水份滯留會惡化內耳的水腫，而使梅尼爾氏症的症狀加劇。
• 治療：

- 首選還是保守的藥物治療，包括止吐藥 或 前庭抑制劑為主。Dimenhydranate & Meclizine相當安全， prochlorperazine也能有效止暈止吐，但可能會有胎兒的影響。Diazepam在第一孕期則禁用，以避免產生先天性的發育異常

- 利尿劑 或 抗組織胺不建議在孕婦使用，因為有低血容性休克、低血壓、降低心輸出量的危險性。手術也不建議。

4. 眩暈

• 單純就血液中高濃度的動情激素和黃體素就可能造成眩暈
• 治療：等同於梅尼爾氏症

5. 突發性耳聾

• 很少出現在孕婦，若出現常與妊娠毒血症有關。
• 推測可能與孕期的動情激素濃度上升，使血液黏稠度較高(hypercoagulability)，讓內耳的微血管阻塞。
• 治療：針對妊娠毒血症治療，但不能使用抗凝血劑

關於顏面神經麻痺

貝爾氏麻痺症 (Bell's palsy)

• 孕婦的發生率為非孕婦的3倍。
• 多發生在第三孕期，但原因不明。推測致病機轉可能是神經附近的水腫壓迫 或 病毒感染造成的去髓鞘化 (demylination)
• 治療：多以保守的藥物治療為主。類固醇在第三孕期的使用是安全的，通常建議用量是一天40-60mg，然後在8-10天後減量。

關於鼻部的不適

1. 鼻塞

• 大部分的孕婦都會有鼻塞的困擾，這往往與動情激素使鼻黏膜血管的擴張、增加acetylcholine的釋放有關。孕期時的血漿量和組織液增加也會加重鼻塞的症狀。
• 在第三孕期最嚴重

2. 鼻竇炎

• 與鼻黏膜腫脹、鼻分泌物排泄受阻有關
• 抗生素的使用上，以cephalosporine, erythromycin, penicillin, clindamycin為安全選項。sulfa drug & Baktar在第一孕期安全，但在後期使用較可能引起胎兒的溶血性貧血 和 黃疸；aminoglycoside在第一孕期會造成腎臟 或 神經管缺損，但在第三孕期使用又會造成 耳毒性，所以只適合用在第二孕期；chlorophenicol需要非常小心使用，因為可能造成Grey baby syndrome；Tetracycline則禁止使用，因為會造成骨頭生長、牙齒染色。

3. 過敏

• 在孕期有可能誘發、加重 或 緩解，可能跟懷孕時血中皮質醇濃度增加有關
• 此時鼻用的抗鼻充血劑往往無效，或很容易就產生反彈性的鼻炎 (rebounded rhinitis)
• 通常都不建議使用鼻用或口服的抗鼻充血劑，因為有讓胎盤血流降低的風險。
• 最常使用的還是類固醇鼻噴劑。雖然將類固醇直接注射入鼻肉中也會有效，但技術不良仍有可能讓類固醇跑至視網膜的血管中造成危險。

4. 流鼻血

• 與鼻粘膜的血管擴張有關
• 大部分都是暫時性的，但還是會有少數是嚴重且致命的。所以可增加環境濕度 或 使用食鹽水鼻噴劑減少鼻血機率。
• 流鼻血時的鼻填塞 或 處置則與未懷孕時相同

關於口腔的不適

1. 牙齦症狀

• 是孕婦最常見的口腔問題，因為血流量的增加 和 荷爾蒙的影響，所以常會有牙齦流血 或 紅莓色的牙齦增生
• 若再加上口腔、牙齒的衛生不良，或 額外的局部刺激，就容易導致牙齦發炎。
• 通常發生在上牙齦的前半部，且通常不會痛
• 有2%的孕婦會在牙齦間長出肉芽狀突起 (granuloma gravidarum)(上圖)，但往往都是暫時性的，產後會自然消失，很少會無限擴大或有症狀到需要切除
• 治療主要是維持良好的口腔清潔。

2. 唾液增加
3. 嗅覺或味覺改變

關於上呼吸道 或 上消化道的不適

1. 聲音沙啞、胸痛

• 這往往是因胃酸逆流造成的結果，在孕婦非常常見，尤其在第三孕期。
• 腹壓的增加、胃排空的變慢、腸道排空時間增加、食道下部的壓力變小，都是造成胃酸逆流的機轉。
• 治療：通常會自己好，但制酸劑、姿勢調整 或 少量多餐也都會有效

 2. Laryngopathica gravidarum

• 懷孕期間的喉部黏膜改變，可能會變得水腫、變乾 或 增加結痂物 (crusting)
• 因為粘膜的水腫，可能讓部分的聲音消失。專業歌手懷孕也可能發現他的音域變窄 或 變得低沉

3. 喉部的血管瘤

• 可能在懷孕時變大，但若無造成症狀通常都先觀察就好，因為常常產後就會恢復。

關於甲狀腺的不適

1. 甲狀腺增生、甲狀腺結節

• 是一種生理反應，有一半以上的孕婦會發生
• 是對腎臟提高碘排出率的應對措施
• 治療：若沒有症狀，可先觀察即可；若變大的過快過大、造成呼吸道壓迫、聲音改變、產生單一結節 或有 附近的淋巴結增生，則不能等閒待之。
• 手術的適應症：有呼吸道的壓迫 或 疑似有惡性變化

2. 甲狀腺功能異常

• 孕婦因為有較高的動情激素，所以會讓肝製造出較多的甲狀腺素結合蛋白 (thyroxine binding protein)，而使得血液中游離的甲狀腺素變少
• 值得注意的是，孕婦不能做放射性碘的甲狀腺掃描，所以還是以抽血得到游離的甲狀腺素數值為主。
• 對於甲狀腺亢進的治療：包括藥物治療 和 手術。抗甲狀腺素有可能會穿過胎盤，所以會導致胎兒的甲狀腺亢進。但其中Propylthiouracil (PTU)的穿過胎盤比率較methimazole低，所以也較為安全；若要執行手術，則建議在第二孕期施行，以 部分甲狀腺切除為主。

洋洋灑灑的寫了這麼多，只希望所有的孕媽咪們，如果有耳鼻喉的不適要就診前，能不慌不忙不害怕，勇敢面對很多的孕期正常改變，真的生病了也能有適當的治療！