聽神經病變

adapted from https://www.sciencedaily.com/releases/2017/08/170810104956.htm

近來有研發單位找上了愛娃醫師，希望能結合科技和臨床，找到愈來愈多方式來幫助病患。這次的主題是聽力障礙，為了討論的過程順利，愛娃醫師得開始不斷的持續了解大大小小的聽障疾病。今天，就讓我們先來認識一種很容易被臨床醫師忽略的疾病–『聽神經病變』吧！

定義

• 完好的外毛細胞功能 (即OAE 或 cochlear microphonics存在)，但第八對聽神經 – 腦幹反應不佳 (即以下反應會異常或消失：ABR、middle ear muscle reflexes (MEMRs)、medial olivocochlear reflexes (MOCRs))

發生率

• 當聽腦幹反應(ABR)顯示極重度聽障 或 與純音聽力(PTA)不符時，有10%為聽神經病變
• 在曾住過ICU的幼童中，比例可增加到24-40%

相關檢查

在聽神經病變的病人中，常見的生理檢查結果應該如下：

檢查項目	結果	補充說明
OAE	正常
Middle-ear muscle reflexes	消失	通常同側或對側刺激的ART會消失，雖然仍有極少數的病人會顯示elevated threshold +/- Absent
cochlear microphonic	正常	與click ABR的差別在於，當刺激極性相反時，波型會反轉，但click ABR不會
聽腦幹檢查 (ABR)	75%會完全沒反應；25%會有異常波型(在高強度刺激 (75-90dB)下，仍只有低振幅的wave V)
純音聽力檢查 (PTA)	正常 或 極重度聽障	只要結果與OAE不相符合，就要懷疑聽神經病變
安靜環境下的語言辨識度	多變，從稍微差一點到非常差都可能
嘈雜環境下的語言辨識度	通常很差
medial olivocochlear reflex	消失	因為olivocochlear pathway是終結於cochlear outer cochlear hair cell。所以雖然OAE正常，但在同側、對側、或雙側給予抑制的訊號時，是無法 或 極小量被抑制的

• 為了區別聽神經病變和大腦小腦角腫瘤，有時電腦斷層或核磁共振等影像檢查是有需要的。

發生機轉

• 問題可以發生在內毛細胞、聽神經、或內毛神經和聽神經間突觸
• 內毛細胞：可以是一開始的發展缺失、創傷造成、或隨時間退化流逝
• 遺傳性疾病：Charcot-Marie-Tooth disease, Friedreich ataxia, Mohr-Tranebjaerg syndrome也會顯現聽神經病變的特徵。此時可以考慮用electrocochleography來判斷是「突觸前」或「突觸後」的問題
• 基因突變：目前已知的有OTOF (Otoferlin)基因、pejvakin gene；其中OTOF gene發現與內毛細胞-聽神經間突觸釋放神經傳導物質有關
• 有可能跟體溫的波動有關
• 新生兒的高危險因子：有多重缺陷者、曾住過加護病房、困難生產或產程遲滯者、早產兒、核黃疸(kernicterus)

鑑別診斷

• 要區分到底是哪個部位造成聽神經病變有時是困難的，往往只能從相伴隨症狀(ex: 是否同時有其他的神經病變)或影像上的變化來協助判斷
• 與以下這些神經病變可能有關：hereditary motor sensory neuropathy, Charcot-Marie-Tooth disease, Friedreich ataxia, Mohr-Tranebjaerg syndrome, gait ataxia, loss of DTR, motor system disturbance。但此時的純音聽力 或 語言辨識度就只能當參考，因為有可能會受其他神經病變的影響
• 聽神經缺失或未發育(cochlear nerve deficiency)：同樣會是 OAE (+), ABR (-)，但不同的是這類病人沒辦法做人工電子耳
• 前庭導水管擴大 (enlarged vestibular aqueduct)：臨床表現多變，也可能類似聽神經病變表現。通常起始於幼童到青少年，會以逐漸變差 或 波動性的聽力表現。有可能會伴隨著其他先天性的耳部異常，通常會在頭部外傷後加重。
• Central auditory processing disorder：這類的病人一樣是在安靜環境的純因及語音辨識ok，但在有背景音的環境就不行。但這些病人的MEMR和ABR都是正常的
• 注意！！！聽腦幹反應(ABR)在12-18個月大會逐漸成熟，所以一開始懷疑有聽神經病變者，仍要持續追蹤至少到1歲
• 雖然大部分的聽神經病變是影響雙側，且為不對稱的反應，但的確有少數人是真的只有發生在單側，而另一側的聽力不定，但與其ABR/ MEMR/ OAE是相符合的

adapted from https://precisionhearing.com.au/products/cochlear-implant-ci/

治療

• 治療需要團隊的合作，這個團隊包括了聽力師、耳鼻喉科醫師、神經內科醫師、語言治療師、早療師。
• 利用「視覺線索」，例如cued speech, sign language
• 助聽器
• 雖然對聽神經病變的效果不一，但仍舊都會嘗試。其困難點在於在小嬰兒很能確定聽力閾值，因為至少要等到5-6個月大才能測出純音聽力，在這之前只能先靠ABR。
• 調頻系統 (Frequency modulation system)
• 對聽神經病變在嘈雜環境 (如教室、餐廳)極差的語言辨識會有幫助，尤其是在那些在安靜環境仍有殘存語言辨識者。
• 人工電子耳
• 對於只有內毛細胞 或 突觸受傷的病人效果不錯，因為這類病人的聽神經是好的。對於demylinateing disease造成的聽神經病變也會有效果。
• 聲音的「察覺」(Sound detection)和聲音的「辨識」(sound discrimination)是兩個截然不同的面向，這將決定病人是否要從「助聽器」轉「人工電子耳」。因為大部分的人戴了助聽器雖然會改善對聲音察覺能力，但實際上會影響語言溝通的是聲音的「辨識」能力。所以若在戴助聽器3個月後仍沒有辨識度上的進步，就應在幾個月後改用人工電子耳。
• 施行人工電子耳時，仍有幾個方面需要認真評估：
• 仍有約1/5的病人在完全沒有助聽器或人工電子耳的幫助下，聽力和語言辨識度自然恢復的
• 有很大部分的聽神經病變病人，其聽力並未達到重度或極重度聽障標準，理論上這些人無法達到人工電子耳的介入標準。但他們的語言發展逐漸困難，似乎又急切需要人工電子耳
• 基於以上2個原因，也許可以採取先「觀察」的態度，保守治療一段時間後，再決定手術與否。但仍需小心，在5歲之前施行人工電子耳的預後，仍普遍比5歲之後來的好。
• 關於人工電子耳的手術預後，很難預期的原因有：
• 聽神經病變的病人並不多，所以很難達到大規模統計數據。
• 唯一有顯著影響的因子是「是否有同時存在」的先天異常，若有，通常植入人工電子耳的預後也會相對較差。
• 聽神經病變並非一單一部位疾病，所以光個體間就有很大差異。
• 即使如此，大部分的研究仍認為植入人工電子耳，對於聽神經病變的病人，在聲音辨識上或後續語言發展上，與其他原因接受人工電子耳的狀況無異，會有顯著的改善。